Informacja prawna o prawidłowym prowadzeniu dokumentacji medycznej zbiorczej.
Katowice, dnia 18 czerwca 2014 r.
INFORMACJA PRAWNA
Dotyczy: wpisów w dokumentacji medycznej zbiorczej prowadzonej w formie księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej
Wiceprezes ORL w Katowicach zwrócił się o odpowiedź na następujące pytania:
Czy w dokumentacji medycznej zbiorczej prowadzonej np.: w formie księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej dopuszczalne jest by oznaczyć datą jedynie początek wpisu, dokonywać kolejnych (numerowanych) wpisów/porad dla poszczególnych pacjentów i na końcu wpisu zamieścić dane dotyczące osoby udzielającej świadczeń (oczywiście przy założeniu, że przez cały czas świadczeń udziela ta sama osoba). Czy też koniecznym jest by każdy kolejny wpis do księgi był opatrzony datą i oznaczeniem osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych?
Udzielając odpowiedzi na powyższe pytania uwzględnić należy przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (t.j. Dz.U. z 2014 r., poz. 177, dalej jako rozporządzenie).
Zgodnie z §2 ust. 1 rozporządzenia, dokumentację medyczną stanowi:
a) dokumentacja indywidualna - odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych,
b) dokumentacja zbiorcza - odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
Na mocy postanowień §4 rozporządzenia, wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
Przepis §11 rozporządzenia określa, co powinna zawierać dokumentacja zbiorcza. Zgodnie z powołanym przepisem, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera ona:
1. oznaczenie podmiotu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 1 (tj.:
a) nazwę podmiotu,
b) kod resortowy,
c) nazwę i adres przedsiębiorstwa podmiotu,
d) nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy stanowiący część V systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono jednostki organizacyjne,
e) nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy stanowiący część VII systemu resortowych kodów identyfikacyjnych - w przypadku podmiotu leczniczego, w którego strukturze organizacyjnej wyodrębniono komórki organizacyjne),
2. numer kolejny wpisu,
3. imię i nazwisko oraz numer PESEL pacjenta - jeżeli został nadany, w przypadku noworodka - numer PESEL matki, a w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
4. oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d (tj.:
a) nazwisko i imię,
b) tytuł zawodowy,
c) uzyskane specjalizacje,
d) numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej),
5. datę dokonania wpisu oraz
6. istotne informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych, jeżeli wynika to z przeznaczenia dokumentacji.
Powołane przepisy rozporządzenia zawarte są w rozdziale 1 – przepisy ogólne, który ma zastosowanie to wszystkich szczególnych kwestii uregulowanych w rozporządzeniu.
W rozdziale 2 rozporządzenia określone zostały przepisy regulujące szczegółowe kwestie związane z dokumentacją podmiotu leczniczego. Zgodnie z §40 rozporządzenia, podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych sporządza i prowadzi:
1. dokumentację indywidualną wewnętrzną w formie historii zdrowia i choroby;
2. dokumentację indywidualną zewnętrzną, o której mowa w § 2 ust. 4 pkt 1-4;
3. dokumentację zbiorczą w formie:
a) księgi przyjęć,
b) kartoteki środowisk epidemiologicznych,
c) księgi pracowni diagnostycznej,
d) księgi zabiegów prowadzonej odrębnie dla każdego gabinetu zabiegowego,
e) księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej,
f) listy oczekujących na udzielenie świadczenia zdrowotnego finansowanego ze środków publicznych.
W pozostałym zakresie, przepisy rozporządzenia nie zawierają przepisów, które określałyby w sposób szczegółowy co powinna zawierać księga porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej.
Biorąc pod uwagę powyższe, przyjąć należy, że do określenia elementów wpisu w dokumentacji medycznej zbiorczej prowadzonej w formie księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej konieczne jest uwzględnienie przepisów ogólnych rozporządzenia, w szczególności odnoszących się do zasad prowadzenia dokumentacji medycznej zbiorczej, tj. postanowień §11 rozporządzenia. Niezbędne jest również uwzględnienie regulacji §4 rozporządzenia, gdyż dotyczy ona każdej dokumentacji medycznej, bowiem przepis ten nie wprowadza rozróżnienia na dokumentację medyczną indywidualną czy zbiorczą.
Wątpliwości, jakie mogą powstać na tle przywołanych przepisów, w zakresie oznaczania osoby udzielającej świadczeń dot. umieszczania podpisu tej osoby. Jak wynika z przepisu §11 rozporządzenia, oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych następuje zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d (a więc poprzez wskazanie nazwiska i imienia, tytułu zawodowego, uzyskanych specjalizacji oraz numeru prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej). Natomiast z przepisu §4 ust. 2 rozporządzenia wynika, że każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 (a więc oprócz wskazanych wyżej danych, wymagany jest podpis osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych).
Uwzględniając wskazane wątpliwości i powołane przepisy, przyjąć należy, że we wpisie w dokumentacji medycznej zbiorczej prowadzonej w formie księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej nie jest wymagane umieszczenie podpisu osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych. Przepis §11 wymienia elementy wpisu, o ile inne przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej. Do tych ostatnich zaliczyć należy przepisy rozporządzenia określające zasady prowadzenia poszczególnych rodzajów dokumentacji medycznej zbiorczej, które w przypadku niektórych rodzajów dokumentacji medycznej zbiorczej uwzględniają oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych w sposób pełny (tj. łącznie z podpisem tej osoby i dot. to np. księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych udzielanych w izbie przyjęć czy księgi zabiegów).
Tym samym, każdy wpis w księdze księgi porad ambulatoryjnych dla nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej i pielęgniarskiej powinien zawierać datę i oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych. Oznaczenie następuje poprzez wymienienie nazwiska i imienia, tytułu zawodowego, uzyskanych specjalizacji oraz numeru prawa wykonywania zawodu lekarza/ pielęgniarki i położnej.
Katarzyna Różycka
aplikant radcowski
Kancelaria Radców Prawnych Niczpan, Trefon, Prasałek s.c.
